Au moment de demander un remboursement au régime d’assurance-maladie privé de son père, une jeune adulte est contrainte de présenter ses demandes de règlement par l’intermédiaire de ce dernier et de consentir à ce que ses renseignements personnels soient communiqués à son père

Rapport de conclusions en vertu de la LPRPDE n^o 2013-012

Objet

Une jeune femme adulte, qui était étudiante, était assurée en tant que personne à charge par le régime d’assurance-maladie collective privé de son père financé à 100 % par l’employeur de ce dernier (le promoteur du régime).

La jeune femme a contesté la politique de l’administrateur du régime consistant à ne pas accepter les demandes de règlement émanant directement des personnes à charge. Dans le cas de la plaignante, elle était obligée de présenter toutes ses demandes de règlement par l’intermédiaire de son père, le membre du régime, qui avait par conséquent connaissance de renseignements personnels touchant sa santé. La plaignante s’est également opposée au fait que l’administrateur du régime exigeait son consentement, en raison de son statut de personne à charge au sens du régime d’assurance de son père, pour communiquer ses renseignements personnels au père à diverses fins liées à ses demandes de prestations.

La plaignante estime qu’il s’agit d’un déni de son droit à la vie privée et elle affirme également que d’autres personnes, dans sa situation, pourraient même renoncer à certains traitements médicaux de crainte que leurs parents ne découvrent leurs problèmes médicaux confidentiels.

Elle a informé le Commissariat que, sur le retrait de son consentement, l’administrateur l’avait prévenue qu’il ne pourrait plus traiter ses demandes de règlement. Par conséquent, elle n’était plus couverte par le régime de son père et avait commencé à assumer ses frais médicaux personnels.

Dans la plainte déposée auprès du Commissariat, la jeune femme a fait valoir que la communication de ses renseignements personnels à son père n’était pas nécessaire pour administrer et traiter ses demandes de règlement au sens du régime. Elle contestait par conséquent l’obligation qui lui était imposée de donner son consentement comme condition à la fourniture d’un produit ou d’un service, une pratique interdite en application du principe 4.3.3 de la LPRPDE.

Analyse et résultats

Aux fins de l’analyse du bien-fondé de la plainte, nous avons mis en contexte les allégations de la plaignante par rapport précisément à la structure du régime d’assurance-maladie de son père, notamment les droits et responsabilités des membres du régime et de leurs personnes à charge.

Comme les membres du régime assument seuls l’entière responsabilité de toutes les demandes de règlement présentées dans le cadre de leur participation au régime, ils sont également les seuls à répondre de tout abus, erreur ou fraude découlant de ces demandes – qu’il s’agisse de services médicaux dont eux-mêmes ou leurs personnes à charge ont bénéficié. Autrement dit, si le père n’avait pas eu connaissance de certaines demandes de règlement présentées dans le cadre de son régime, il aurait été exposé à des conséquences indésirables pouvant aller de l’obligation de rembourser les montants versés jusqu’au retrait de la couverture de son employeur, voire des poursuites civiles ou criminelles.

Nous avons également noté qu’une personne à charge au sens du régime n’a aucune des responsabilités générales qui incombent au membre, lequel est tenu de gérer comme il se doit sa participation au régime. En outre, le statut de bénéficiaire des personnes à charge est entièrement lié aux droits du membre du régime.

À la lumière des responsabilités des participants au régime, nous ne pouvions pas conclure que l’exigence de l’administrateur du régime, soit que les personnes à charge doivent consentir à la communication de leurs renseignements personnels aux membres du régime, va au-delà de ce qui est requis pour traiter les demandes de règlement.

Pour ces raisons, nous estimons que l’allégation de la plaignante selon laquelle il y a eu non-respect du principe 4.3.3 n’est pas fondée

Autres facteurs pris en considération

Le Commissariat reconnaît que la communication de renseignements médicaux personnels des personnes à charge des membres d’un régime d’assurance collective, associée au traitement des demandes de règlement, demeure une question délicate de protection de la vie privée ayant de vastes conséquences au-delà des pratiques particulières de l’administrateur du régime dans ce dossier (c’est-à-dire des conséquences comme les soins de santé de jeunes adultes). Le Commissariat cherche donc à entamer un dialogue avec les compagnies d’assurance collective, les administrateurs de régime et les autres parties intéressées pour mieux comprendre cette problématique et examiner la nécessité d’établir une orientation pertinente pour l’industrie et d’élaborer des documents d’information à l’intention du consommateur.

Rapport de conclusions

Plainte en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (« LPRPDE »)

Résumé de la plainte

1. La plaignante s’oppose à ce qu’une compagnie d’assurance^{Note de bas de page 1} (« la mise en cause ») communique ses renseignements médicaux à son père (le « membre du régime ») lorsqu’elle demande le remboursement de ses frais médicaux dans le cadre du régime d’assurance-maladie complémentaire (le « régime ») fourni par l’employeur de son père (l’« employeur »).
2. La plaignante a droit à la couverture du régime en qualité de personne à charge du père. La mise en cause exige que toutes les demandes de règlement soient présentées par l’intermédiaire du père et que la plaignante consente à la communication à ce dernier des renseignements inhérents à ses demandes de règlement aux fins du traitement et du paiement.
3. En octobre 2011, la plaignante a demandé à la mise en cause de l’autoriser à lui présenter directement sa demande de règlement. Elle affirme que la mise en cause a refusé d’acquiescer à sa demande.
4. Parallèlement, la plaignante a cherché à retirer son consentement qui permettait à la mise en cause de communiquer ses renseignements médicaux personnels à son père. Cette dernière a prévenu la plaignante que si elle retirait son consentement, elle se verrait dans l’incapacité de traiter toute demande de règlement ultérieure qu’elle présenterait dans le cadre du régime.
5. La plaignante a allégué que, en l’obligeant à accepter la communication de ses renseignements personnels à son père pour traiter sa demande de règlement, la mise en cause lui avait imposé une condition de service inacceptable et que cette condition n’était pas nécessaire pour administrer et traiter ses demandes de règlement de frais médicaux en tant que personne à charge.

Résumé de l’enquête

La position de la plaignante

6. La plaignante est une étudiante inscrite dans un établissement d’enseignement postsecondaire.
7. Dans sa plainte originale adressée à la mise en cause en octobre 2011 et dans sa plainte subséquente auprès du Commissariat, la plaignante affirme que, en tant qu’étudiante ^{Note de bas de page 2} à charge au sens du régime, elle devrait être autorisée par la mise en cause à présenter directement ses demandes de règlement de frais médicaux.
8. Elle affirme par ailleurs que, en évaluant sa demande, la mise en cause devrait s’abstenir de communiquer les renseignements de sa demande à son père, membre du régime, et lui faire parvenir directement tout paiement au titre du remboursement sans en prévenir le père.
9. La plaignante a également fait valoir que de nombreux étudiants inscrits dans un établissement postsecondaire et ayant dépassé la limite d’âge sont couverts en tant que personnes à charge par les régimes d’assurance-maladie collective des employeurs de leurs parents. À son avis, ces étudiants devraient bénéficier de la confidentialité pour ce qui concerne leurs renseignements médicaux personnels lorsqu’ils présentent une demande de règlement de frais médicaux.
10. La plaignante a allégué que le refus de respecter la confidentialité des renseignements médicaux des personnes à charge équivaut à leur dénier le droit à la vie privée, qui est un droit fondamental. Elle estime d’ailleurs que la communication des renseignements médicaux des personnes à charge aux membres du régime pourrait conduire certaines personnes à charge ayant dépassé la limite d’âge à renoncer à un traitement médical ou à des services de santé de crainte que leurs parents n’en soient informés.
11. À la suite d’une réponse de la mise en cause, en octobre 2011, la plaignante a indiqué qu’elle demeurait en désaccord avec la politique de la mise en cause consistant à communiquer les renseignements médicaux des personnes à charge aux membres du régime au cours du processus de règlement, tant pour des raisons liées à la protection de la vie privée que pour des raisons d’ordre éthique.
12. Selon la plaignante, une fois que le membre d’un régime a opté pour la couverture des frais médicaux engagés par les personnes qui sont à sa charge, la mise en cause devrait traiter directement avec ces personnes dans le cadre de la présentation des demandes de règlement, de l’évaluation et des avis. Au besoin, la mise en cause devrait établir un rapport juridique direct avec les personnes à charge pour s’assurer de leur coopération en cas de vérification des demandes de règlement ou d’enquête.
13. 13. À l’appui de sa position, la plaignante a fait état des pratiques de confidentialité et de traitement des demandes de règlement d’un autre tiers administrateur de prestations d’un régime d’assurance collective (« le tiers administrateur »). Selon la plaignante, cet administrateur autorisait les personnes à charge d’un autre régime d’assurance-maladie complémentaire ayant dépassé la limite d’âge à présenter leurs demandes de règlement de frais médicaux directement plutôt que par l’intermédiaire des membres du régime.
14. La plaignante a mentionné également la plainte réglée par le CPVP n^o 2010-001 : Renseignements sur les frais dentaires accessibles aux parents avec le consentement de leur fille^{Note de bas de page 3}
15. Dans ce dossier, un tiers administrateur d’un régime d’assurance collective avait prévu des comptes distincts dans son système de traitement des demandes de règlement pour les personnes à charge d’un régime d’assurance-maladie et soins dentaires. Le tiers administrateur avait refusé aux parents d’une jeune fille de 17 ans d’accéder à ses renseignements en ligne en matière de prestations dentaires alors qu’ils étaient les membres cotisants du régime d’assurance dentaire collective de l’employeur et que leur fille était une personne à charge couverte par le régime. Le dossier a été considéré comme réglé lorsque la mère de la jeune fille a accepté les explications de l’administrateur qui lui a fait comprendre qu’il ne pouvait lui donner accès aux renseignements de sa fille sans le consentement éclairé de cette dernière.

Portée de notre enquête

16. Au cours de notre enquête, nous avons examiné la structure du régime et son modèle d’administration, tout en accordant une attention spéciale au traitement des demandes de règlement.
17. Nous avons également examiné la pratique courante dans l’industrie en ce qui concerne le traitement des demandes de règlement d’assurance collective. Pour ce faire, nous avons communiqué avec la principale association de l’industrie, à savoir l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes inc. (« ACCAP ») ainsi qu’avec la Commission des services financiers de l’Ontario (« CSFO ») et nous avons examiné les formulaires de demande de règlement ainsi que les sites Web de plusieurs assureurs collectifs et administrateurs de régime.
18. Nous avons communiqué avec le tiers administrateur mentionné par la plaignante pour discuter des allégations de la plaignante selon lesquelles son mode de traitement des demandes de règlement était différent.

Le régime

Généralités

19. L’employeur est la division canadienne d’une organisation internationale du secteur privé ayant des activités et des employés partout au Canada.
20. L’employeur a établi des régimes d’avantages sociaux collectifs qui offrent à ses employés toute une gamme de services d’assurance de personnes, à savoir assurance-maladie et soins dentaires, assurance-vie et invalidité et d’autres types de prestations.
21. Les employés peuvent choisir de participer au régime d’assurance-maladie complémentaire et de soins dentaires de l’employeur, en payant les primes en fonction du niveau de couverture choisi et du nombre de personnes à charge qu’ils veulent couvrir.
22. Le père de la plaignante est un participant au régime.

Administration du régime

23. Il s’agit d’un régime autogéré, ce qui signifie que l’employeur en assume les coûts d’administration et effectue les remboursements avec ses propres fonds. Autrement dit, l’employeur assume tous les risques financiers associés au régime.
24. Le 1^er janvier 2011, l’employeur a nommé la mise en cause pour faire office de tiers administrateur du régime conformément à une entente de « services administratifs seulement » (« SAS »). L’entente SAS stipule que la compagnie d’assurance agit en tout temps pour le compte de l’employeur et n’est pas considérée comme un assureur du régime.
25. Conformément à l’entente SAS, la mise en cause évalue les demandes de règlement des frais médicaux et dentaires admissibles qui sont présentées par les membres du régime, effectue les remboursements, répond aux demandes de renseignements des membres sur le traitement des demandes de règlement et les cas particuliers et gère la carte-médicaments du régime.

Couverture de la plaignante au sens du régime

26. vant le dépôt de la plainte, le père de la plaignante avait choisi d’ajouter la plaignante à la couverture du régime en tant que personne à charge.
27. Depuis que la plaignante n’autorise plus que l’on communique à son père les renseignements médicaux figurant sur les formulaires de demande de règlement, elle prend en charge ses propres frais médicaux.

Le traitement des demandes de règlement – présentation et évaluation des demandes

28. La mise en cause exige que toutes les demandes de règlement faites dans le cadre du régime, y compris pour des frais engagés par les personnes à charge, soient autorisées et présentées par le membre du régime pour évaluation.
29. Auparavant, la plaignante était donc systématiquement tenue de présenter ses demandes de règlement de frais médicaux au régime par l’intermédiaire de son père, le participant au régime.
30. La mise en cause a décrit les trois méthodes permettant aux participants de présenter les demandes de règlement de frais médicaux dans le cadre du régime : i) au moyen du formulaire de frais médicaux (le « formulaire de demande de règlement »); ii) au moyen du système électronique de demande de règlement en ligne; iii) au moyen d’une carte de paiement direct pour les médicaments.

Formulaire de demande de règlement

31. La mise en cause nous a fourni le formulaire de demande de règlement utilisé actuellement par les membres du régime qui présentent leurs demandes de règlement par la poste.
32. Lorsqu’ils remplissent le formulaire, les membres du régime doivent fournir les renseignements suivants :
    1. renseignements personnels : numéro de contrat, numéro de certificat, nom de l’employeur, nom, sexe, date de naissance et adresse;
    2. renseignements sur la couverture par un autre régime de prestations (si le membre du régime, son conjoint ou toute autre personne à charge visée par la demande de règlement dispose d’une couverture similaire dans le cadre d’un autre régime d’assurance-maladie, la « coordination » de la couverture visant ces prestations est requise pour assurer un remboursement adéquat);
    3. renseignements concernant la demande de règlement : le nom de la personne qui a engagé les dépenses, sa date de naissance, la relation avec le membre, s’il s’agit d’un étudiant à temps plein ou d’une personne handicapée, le montant réclamé, si la demande de règlement vise des frais engagés à l’extérieur du pays ou par suite d’un accident de travail ou d’un accident d’automobile.
33. La mise en cause nous a renvoyé à la section signature et autorisation de son formulaire.
34. Les membres du régime signent le formulaire de demande de règlement certifiant que les produits et les services dont ils demandent le remboursement ont été reçus par eux-mêmes, un conjoint ou les personnes à charge, que les renseignements figurant sur le formulaire sont véridiques et complets et qu’il ne s’agit pas d’une demande de règlement pour des frais déjà remboursés.
35. Dans cette section, le membre du régime atteste par ailleurs que, dans le cas des demandes de règlement présentées pour le compte d’un conjoint ou de personnes à charge, il est dûment autorisé à communiquer l’information concernant les personnes assurées aux fins de l’administration, de la souscription et de l’évaluation des demandes de règlement. Le membre doit confirmer que son conjoint ou les personnes qui sont à sa charge autorisent la mise en cause à lui communiquer l’information de leurs demandes de règlement aux fins de l’évaluation et du paiement des prestations et de la gestion du régime d’assurance collective du membre.
36. Le membre du régime doit présenter à la mise en cause le formulaire de demande de règlement accompagné des reçus originaux des frais médicaux.
37. Le niveau de détail de ces reçus varie habituellement en fonction de la nature du traitement, du service ou du produit fourni. Par exemple, le contenu des reçus émis par le pharmacien pour des médicaments sur ordonnance renferme de l’information sur le nom du médecin prescripteur, le nom du pharmacien ayant vendu les médicaments, le nom du médicament, la posologie et la fréquence, ainsi que le numéro d’identification du médicament.

Demandes de règlement présentées en ligne

38. La mise en cause a un site Web (le « site Web ») pour les services aux membres. Les membres des régimes d’assurance collective de l’employeur administrés par la mise en cause peuvent avoir accès au site Web grâce à une simple procédure d’enregistrement. Les conjoints et les personnes à charge n’ont pas accès par eux-mêmes au site Web.
39. Grâce au site Web, les membres du régime peuvent obtenir des précisions sur la couverture offerte par le régime de l’employeur, imprimer les formulaires de demande de règlement personnalisés, présenter en ligne leurs demandes de règlement de frais médicaux pour eux-mêmes, leur conjoint et leurs personnes à charge. Ils peuvent aussi examiner les relevés de demande de règlement ainsi que l’historique de leurs demandes et celui de leur conjoint et des personnes à charge.
40. En ayant accès au site Web au moyen de leur identifiant personnel unique et de leur mot de passe, les membres du régime peuvent choisir le type de demande de règlement qu’ils désirent présenter.
41. Dans le cadre du traitement des demandes de règlement en ligne, les membres du régime sont tenus d’attester que tous les produits et services visés par la demande de règlement ont bien été reçus par eux-mêmes ou les personnes à charge concernées. Si la demande de règlement est faite pour le compte d’un conjoint ou de personnes à charge, le membre confirme qu’il est dûment autorisé à communiquer l’information concernant son conjoint ou les personnes à charge et également que le conjoint ou les personnes à charge en question ont autorisé la mise en cause à communiquer au membre l’information de leurs demandes de règlement aux fins de l’évaluation ainsi que du paiement des prestations et de la gestion du régime d’assurance collective du membre.
42. Les membres du régime doivent conserver leurs reçus de frais médicaux, y compris ceux des personnes à charge, puisque la mise en cause vérifie de manière aléatoire les demandes de règlement présentées par voie électronique.

Carte de paiement direct pour les médicaments (« carte-médicaments »)

43. Le régime offre une carte-médicaments. Chaque carte-médicaments inclut le nom du membre du régime, le numéro de contrat et le numéro d’identification du membre. Lorsqu’un membre demande une carte-médicaments pour les personnes qui sont à sa charge, des cartes supplémentaires sont émises en son nom et lui sont livrées.
44. Lorsque des médicaments sont achetés à la pharmacie sur présentation d’une carte-médicaments par un membre du régime ou par une personne à charge qui est couverte, l’information sur le médicament et le coût est transmise de la pharmacie à la mise en cause par voie électronique en vue de l’évaluation.
45. La mention inscrite au verso de la carte-médicaments du régime indique que son utilisateur doit accepter que la mise en cause ainsi que ses agents et fournisseurs de services recueillent, utilisent ou communiquent de l’information concernant l’utilisateur, son conjoint ou les personnes qui sont à sa charge à d’autres personnes ou organisations, y compris le personnel de la pharmacie, les professionnels de la santé, les établissements, les organismes d’enquête et les assureurs, pour assurer la sécurité du patient et à des fins de paiement, de souscription, d’administration et de vérification. Il est en outre stipulé que la personne à charge ou le conjoint accepte que l’information le concernant soit communiquée au membre du régime.

Évaluation des demandes de règlement

46. Si une demande de règlement de frais médicaux concerne une personne à charge, la mise en cause détermine l’admissibilité de cette personne, examine les reçus, saisit les frais et évalue ensuite la demande de règlement au moyen de son système de demandes de règlement selon les modalités du régime.

Le traitement des demandes de règlement – avis au membre et remboursement

47. Par suite de l’acceptation d’une demande de règlement, un relevé des prestations est préparé; il comporte des précisions sur la façon dont la demande de règlement a été évaluée. La mise en cause envoie tous les relevés de prestations aux membres du régime. Les relevés de prestations ainsi que les récapitulatifs de demandes de règlement peuvent également être consultés dans le site Web.
48. Le récapitulatif montre une description générale des frais engagés, qui a engagé les frais, la date où le service a été fourni, le montant réclamé, les montants admissibles et non admissibles au remboursement et le montant réel versé au membre du régime. Les récapitulatifs ne dressent pas la liste des numéros d’identification des médicaments.
49. Si les frais sont admissibles au remboursement, la mise en cause est tenue au sens de l’entente SAS d’émettre le paiement directement au membre du régime. Avec les cartes-médicaments, la mise en cause rembourse directement à la pharmacie les frais des médicaments couverts par l’assurance. En vertu de l’entente SAS, la mise en cause a en outre le droit de recouvrer les paiements en trop de prestations versés aux membres du régime.

La position de la mise en cause

50. La mise en cause a soutenu que seul un membre du régime peut choisir, dans le cadre du régime, de demander la couverture des frais engagés par son conjoint ou les personnes qu’il a à sa charge et d’être remboursé pour ces frais. Les membres du régime peuvent également demander la cessation de la couverture de personnes à charge.
51. La mise en cause a déclaré qu’elle ne possédait pas de dossiers distincts pour les conjoints ou les personnes à charge des membres, puisque ces personnes ne peuvent pas adhérer directement au régime.
52. Si son père n’avait pas travaillé pour cet employeur, la plaignante n’aurait pas pu obtenir une couverture et, par conséquent, elle ne pourrait pas à titre personnel demander des prestations dans le cadre du régime de l’employeur.
53. En accord avec cette position, toutes les communications et informations concernant le régime circulent entre l’employeur, la mise en cause et les membres du régime. C’est pourquoi toute correspondance, y compris l’information sur les demandes de règlement, est adressée au père de la plaignante.
54. Lorsque la plaignante a retiré son consentement de communiquer à son père l’information liée à ses demandes de règlement, la mise en cause a fait valoir qu’elle était désormais dans l’incapacité de traiter les demandes de règlement de frais médicaux qu’elle présenterait à l’avenir.
55. Le retrait du consentement de la plaignante aurait des répercussions sur le père qui, à terme, en tant que membre du régime, est responsable de la gestion des dossiers courants des personnes à sa charge au sens du régime, de la gestion des maximums annuels et cumulatifs du régime de prestations, de l’autorisation de présenter des demandes de règlement, des cartes-médicaments émises en son nom, du suivi des vérifications des demandes de règlement et de la participation aux enquêtes en cas de soupçon d’activités frauduleuses liées au régime.
56. En outre, si une demande de règlement donnait lieu à un paiement par erreur ou était par la suite jugée non recevable en application des modalités du régime, la mise en cause demanderait le remboursement des montants versés au membre du régime et non aux personnes à sa charge.
57. Par conséquent, selon la mise en cause, si elle avait continué à traiter les demandes de règlement en l’absence du consentement de la plaignante autorisant la communication de ses renseignements, son père n’aurait pas pu gérer dans les faits sa participation au régime.
58. En outre, au dire de la mise en cause, si l’on permettait aux personnes à charge de présenter leurs demandes de règlement de manière indépendante, il faudrait recueillir et conserver beaucoup plus de renseignements personnels les concernant qu’on ne le fait actuellement. Par exemple, la mise en cause aurait dû recueillir l’adresse de la personne à charge et peut-être de l’information sur son compte bancaire pour traiter les demandes de règlement et effectuer les paiements, ce qu’elle ne fait pas à l’heure actuelle. Il lui faudrait également disposer de suffisamment d’information pour vérifier l’identité de la personne à charge si celle-ci devait ou désirait communiquer avec elle concernant la demande de règlement. De façon générale, la mise en cause a fait valoir que, en acceptant les demandes de règlement des personnes à charge – c’est-à-dire un bassin d’individus beaucoup plus large que celui dont elle accepte actuellement les demandes de règlement – cela aurait des conséquences financières importantes sur ses activités.

L’employeur

59. Nous avons discuté du traitement des demandes de règlement au régime et des documents de communication liés au régime émis à l’intention des employés lorsque l’employeur est le promoteur du régime.
60. L’employeur a fourni au Commissariat un exemplaire de la brochure qu’il publie à l’intention de tous les membres du régime. Cette brochure leur donne des renseignements détaillés sur la couverture offerte par chacun des régimes collectifs de prestations de l’employeur et, pour le régime d’assurance-maladie complémentaire et frais dentaires, les détails du traitement des demandes de règlement des personnes à charge.
61. L’employeur a confirmé que tout le matériel de son plan de communication s’adressait à ses employés. Il n’a pas produit de matériel de communication sur les demandes de règlement s’adressant expressément aux personnes à charge des employés.

Le tiers administrateur

62. Nous avons parlé à l’administrateur indiqué par la plaignante^{Note de bas de page 4}. pour discuter à la fois de son traitement des demandes de règlement de frais médicaux et de la protection des renseignements médicaux personnels des personnes à charge couvertes.
63. L’administrateur a confirmé qu’il avait en effet l’habitude d’autoriser les conjoints et les personnes à charge couvertes par un régime d’assurance-maladie et soins dentaires à présenter directement leurs demandes de règlement et leurs reçus. Ils pouvaient le faire en lui transmettant le formulaire de demande de règlement normalisé par courrier électronique ou postal, ou en utilisant leur carte-médicaments personnelle.
64. L’administrateur a précisé que les demandes de règlement présentées directement par les personnes à charge au moyen de son formulaire de demande de règlement devaient être autorisées et signées par les membres du régime, comme l’exige la déclaration figurant sur le formulaire et en application des modalités de chaque régime pertinent.
65. Les paiements pour les demandes de règlement présentées par les conjoints et les personnes à charge ont continué d’être transmis aux membres du régime, puisque l’administrateur avait reconnu que ces derniers étaient en fin de compte responsables de toutes les actions de leurs conjoints ou des personnes à charge au sens de leur régime respectif.
66. 66. L’administrateur a affirmé que jusqu’à il y a quelques années, il n’autorisait pas les membres du régime à avoir accès en ligne aux renseignements des demandes de règlement de leur conjoint ou des personnes à leur charge ayant plus de 16 ans. Tous les individus avaient un accès distinct à son système de demande de règlement en ligne.
67. Toutefois, il y a plusieurs années, il avait cessé cette pratique et adopté le même processus que les autres compagnies d’assurance collective et tiers administrateurs, c’est-à-dire que seuls les membres du régime peuvent présenter les demandes de règlement.
68. Le tiers administrateur nous a remis son formulaire de demande de règlement actuellement en vigueur. Comme pour tous les autres formulaires de demande de règlement des régimes de prestations d’assurance collective que nous avons examinés, le membre du régime est censé fournir des renseignements sur son régime et sur les frais médicaux engagés, annexer les reçus de frais médicaux et signer le formulaire.
69. Le système de demandes de règlement en ligne de l’administrateur permet encore aux individus, quel que soit leur statut (membre du régime, conjoint ou personne à charge), d’avoir leur propre nom d’utilisateur en ligne et un mot de passe. Toutefois, tous les renseignements des demandes de règlement sont communiqués aux membres du régime. Les conjoints et les personnes à charge ayant dépassé la limite d’âge ne peuvent voir que les détails de leurs propres demandes de règlement.

L’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (« ACCAP »)

70. Nous avons parlé à un représentant de l’ACCAP du traitement des demandes de règlement des frais médicaux couverts par une assurance collective et de la communication connexe des renseignements médicaux des personnes à charge aux membres du régime.
71. Sans préciser l’identité des parties en cause, nous avons demandé au représentant de l’ACCAP si la pratique consistant à exiger que les demandes de règlement soient présentées par l’intermédiaire des membres du régime – et le problème subséquent de la transmission du relevé des prestations aux membres du régime – était conforme à la pratique des compagnies membres de l’association. Le représentant de l’ACCAP a confirmé qu’à sa connaissance c’était bien le cas.
72. Nous avons demandé si l’ACCAP avait émis des lignes directrices à l’échelle de l’industrie concernant l’administration des régimes d’assurance collective. L’association nous a aiguillés vers les Lignes directrices de l’ACCAP, à savoir Ligne directrice LD3 – Assurances collectives vie et maladie et Ligne directrice LD4 – Coordination des prestations – Régimes collectifs Maladie et Dentaire.
73. Aucune de ces lignes directrices ne porte sur le traitement des demandes de règlement. Elles stipulent toutefois certaines obligations que les compagnies membres doivent respecter en ce qui a trait aux membres du régime ayant souscrit des polices d’assurance collective vie et maladie et qui cherchent à établir une différence entre le statut des membres du régime et celui de leurs personnes à charge.

La Commission des services financiers de l’Ontario (« CSFO »)

74. Nous avons parlé à un représentant de la CSFO pour savoir si l’organisme avait émis des règlements ou des lignes directrices à l’intention des compagnies d’assurance enregistrées en Ontario concernant le traitement des demandes de règlement de frais médicaux et dentaires. La CSFO a déclaré que ce n’était pas le cas et nous a aiguillés vers l’ACCAP.

Autres assureurs collectifs et tiers administrateurs

75. Indépendamment de l’ACCAP et de la CSFO, nous avons examiné les formulaires de règlement des frais médicaux et dentaires de plusieurs concurrents de la mise en cause ainsi que l’information concernant leur mode de traitement des demandes de règlement présentées sur papier et en ligne.
76. Nous avons noté que les demandes de règlement sur papier doivent être présentées et signées par les membres du régime.
77. 77. Les reçus originaux doivent être annexés aux formulaires présentés par les membres du régime, y compris lorsque les frais médicaux ont été engagés par les conjoints et d’autres personnes à charge.
78. De même, les demandes de règlement par voie électronique pour les frais médicaux engagés par les personnes à charge doivent être présentées par l’intermédiaire des comptes en ligne des membres du régime.

Application

79. Pour rendre nos décisions, nous avons appliqué le principe 4.3.3 de la partie 1 de la LPRPDE.
80. Selon le principe 4.3.3, une organisation ne peut pas, pour le motif qu’elle fournit un bien ou un service, exiger d’une personne qu’elle consente à la collecte, à l’utilisation ou à la communication de renseignements autres que ceux qui sont nécessaires pour réaliser les fins légitimes et explicitement indiquées.

Constatations

Analyse

81. La plaignante a allégué que le refus par la mise en cause d’accepter et de traiter directement ses demandes de règlement ainsi que la communication en bloc de ses renseignements personnels à son père, le membre du régime, constituait une condition de service inacceptable et contrevenait au principe 4.3.3 de l’annexe 1 de la LPRPDE.
82. Nul ne conteste que la mise en cause exige que les personnes à charge comme la plaignante consentent à la communication des renseignements des demandes de règlement au membre du régime dans le cadre du traitement de ces demandes. Les personnes à charge doivent fournir l’information aux membres du régime de sorte que ces derniers puissent présenter les demandes de règlement en leur nom. Elles doivent également consentir à ce que la mise en cause communique leurs renseignements personnels aux membres du régime aux fins du traitement de la demande de règlement, du paiement et de la gestion de la participation au régime. Entre autres choses, l’information en question peut révéler le type de soins médicaux qu’une personne à charge a reçus et par conséquent être extrêmement délicate.
83. Dans sa plainte, la plaignante a cherché à faire valoir qu’un tiers administrateur appliquait un mode de traitement différent des demandes de règlement et autorisait les conjoints et les personnes à charge couverts par l’assurance à présenter directement leurs demandes de règlement dans le cadre d’autres régimes collectifs.
84. Lorsque nous avons contacté le tiers administrateur, nous avons découvert qu’il avait toujours exigé néanmoins l’autorisation des membres des régimes respectifs pour traiter les demandes de règlement des conjoints ou des personnes à charge. En fait, il a arrêté d’accepter les demandes de règlement directes il y a plusieurs années et en est revenu à la même pratique que la mise en cause et les autres administrateurs de régime.
85. Néanmoins, le fait que d’autres administrateurs de régime puissent également exiger la communication des renseignements des demandes de règlement aux membres du régime n’est pas déterminant pour établir si la pratique de la mise en cause est conforme au principe 4.3.3.
86. En ce qui concerne le dossier réglé cité par la plaignante, la question portait sur l’absence de consentement pour la communication de renseignements personnels. À la différence de la présente plainte, il ne s’agissait pas de déterminer si l’obligation pour les personnes à charge de consentir à la communication de leurs renseignements personnels était acceptable en application de la LPRPDE.
87. À notre avis, la question soulevée par la plaignante doit être analysée en examinant la structure du régime et les droits et responsabilités des membres du régime et des personnes qui sont à leur charge au sens du régime.
88. Au cours de notre enquête, nous avons découvert que les membres avaient de vastes responsabilités au sens du régime. Ils doivent entre autres confirmer l’admissibilité d’un conjoint ou d’une personne à charge; informer l’administrateur de tout autre type de couverture; gérer la conformité aux maximums des prestations du régime; rendre compte de l’utilisation des cartes-médicaments; payer les primes; fournir les preuves des demandes de règlement et assumer tous les coûts engagés pour prouver une demande de règlement; autoriser la présentation des demandes de règlement; coopérer dans le cadre des vérifications des demandes de règlement; rembourser les paiements au titre des règlements jugés non admissibles en cas d’erreur, d’abus ou de fraude.
89. Compte tenu de tous ces éléments, il est donc logique que le membre du régime soit le seul à avoir un rapport juridique direct avec le promoteur du régime – en l’occurrence l’employeur. Bien qu’une personne à charge puisse être un bénéficiaire du régime, son statut au sens du régime dépend exclusivement du membre du régime. Le membre du régime détient tous les droits et assume toutes les responsabilités.
90. En raison de la structure du régime, le traitement des demandes de règlement présentées directement par les personnes à charge, comme la plaignante l’a demandé, serait problématique. Si la mise en cause devait traiter directement une demande de règlement émanant de la plaignante et ne pas révéler ensuite au père de la plaignante les renseignements concernant la demande de règlement – alors qu’il est la personne responsable de la gestion de la participation au régime –, cela pourrait le placer dans une position délicate.
91. En effet, le père de la plaignante pourrait être tenu responsable des erreurs, des abus ou de la fraude dans les demandes de règlement faites dans le cadre du régime, sans avoir eu connaissance des demandes en question, et en n’ayant aucun moyen de répondre aux allégations ou de les réfuter. Les conséquences pour le père de la plaignante pourraient être graves, allant de l’obligation de rembourser les montants versés jusqu’au retrait de la couverture de son employeur et, dans des cas extrêmes, des poursuites au civil ou au criminel.
92. En fin de compte, même si nous jugeons légitimes les préoccupations de la plaignante qui est tenue de donner son consentement à la communication de renseignements médicaux délicats à son père de façon à présenter une demande de règlement de frais médicaux au sens du régime, à notre avis, cette obligation découle de la structure du régime et du statut de personne à charge de la plaignante.
93. Compte tenu des responsabilités du participant conformément au régime – responsabilités que n’a pas une personne à charge –, nous ne pouvons conclure que l’obligation imposée par la mise en cause aux personnes à charge de consentir à la communication de leurs renseignements personnels aux membres du régime va au-delà de ce qui est requis pour le traitement des demandes de règlement au sens du régime.
94. C’est pourquoi nous ne sommes pas d’accord avec les allégations de la plaignante selon lesquelles la mise en cause contrevient au principe 4.3.3 de l’annexe 1 de la LPRPDE.

Conclusion

95. En conséquence, nous trouvons que la plainte sur la question du consentement est non fondée.

Autres

96. Bien que nous estimions qu’il n’a pas eu violation de la LPRPDE sur ce point, force nous est de reconnaître que cette plainte a suscité beaucoup de réflexion en raison du caractère extrêmement délicat des renseignements sur la santé qui sont au cœur de la question.
97. Malgré la conclusion, nous reconnaissons que la communication, aux fins du traitement des demandes de règlement, de renseignements médicaux personnels de personnes à charge de membres d’un régime collectif demeure un problème de protection de la vie privée extrêmement délicat qui a une incidence sur les soins de santé de jeunes adultes.
98. Il s’agit d’une question stratégique et éthique qui a des conséquences allant au-delà des pratiques de la mise en cause en ce qui a trait aux demandes de règlement et à la communication des renseignements personnels. En fait, cette question a des conséquences à l’échelle de l’industrie de l’assurance, qui doit se conformer à la législation provinciale en matière d’assurance de même qu’aux lois applicables concernant la protection des renseignements personnels.
99. Par conséquent, nous exhortons fortement les compagnies d’assurance collective et les administrateurs de régime comme la mise en cause à instaurer un dialogue avec les autres parties intéressées : les principaux promoteurs de régime, les organismes de réglementation provinciaux et les groupes de défense des droits des consommateurs.
100. Les parties intéressées pourraient se pencher à nouveau sur les pratiques et les mesures qu’il serait raisonnable d’adopter pour limiter la communication de renseignements médicaux sur les personnes à charge, tout en préservant le besoin pour les membres d’un régime d’assurance-maladie collective de savoir ce qui se produit en leur nom et le besoin pour les assureurs et les administrateurs de régime de lutter contre les abus et les fraudes.
101. Nous pensons qu’un tel dialogue entre les parties intéressées, à l’heure actuelle, serait utile pour parvenir à une compréhension plus approfondie de cette question de protection de la vie privée et pour examiner la nécessité d’une orientation pertinente pour l’industrie et de documents d’information à l’intention du consommateur.
102. Pour sa part, le Commissariat s’efforcera d’encourager le dialogue et d’y participer. Nous rencontrerons l’ACCAP et nos homologues provinciaux dans les mois à venir pour discuter de cette question de manière plus exhaustive.